为持续巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，充分发挥医疗保障防返贫底线作用，让广大群众全面了解参保缴费、资助参保、住院保障、门诊待遇、风险预警等常态化医保帮扶政策，方便群众懂政策、会办事、享待遇，沁水县医保局梳理汇总医疗保障帮扶政策应知应会内容，全链条为群众保驾护航。

一、参保缴费政策

2026年居民医保个人缴费标准每人每年400元，各级财政补助每人每年724元。职工医保可为近亲属（配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女）代缴居民医保费。 

二、资助参保政策

（一）全面落实居民医保参保财政补助政策，对个人缴费确有困难的群众给予分类资助。

（二）2026年省政府民生实事“资助新生儿参保”政策

2026年1月1日零时以后出生的新生儿落实，凭户籍或出生医学证明，在户籍所在地或父母常住地医保经办机构按规定办理参保登记手续，出生当年个人缴费由财政全额资助；出生次年按规定缴费，出生后90天内参保缴费的不受集中缴费期限制，缴纳个人缴费部分后，享受财政补助政策。自出生之日起所发生的符合规定的医疗费用均可纳入医保报销范围。

（三）2026年沁水县民生实事资助参保政策

对本县参保居民及在本县长期居住且参加沁水县城乡居民医保的参保人员进行参保缴费补贴。2026年居民医保个人缴费标准每人每年400元，补贴标准：普通居民补贴比例20%，补贴金额80元，个人缴纳320元；稳定脱贫人口补贴比例50%，补贴金额200元，个人缴纳200 元。

（已享受参保资助的监测对象、低保、特困、重度、重点优抚对象等人员，不再享受此项补贴）

三、住院保障政策

（一）基本医保

居民医保统筹基金年度最高支付限额7万元；参保人员年度内第二次及以后住院起付标准降低50%。

居民医保省内住院支付标准

居民医保参保人员在省内住院就医按上表执行，跨省转诊备案人员、异地急诊抢救、异地安置长期居住人员在省外相同级别医疗机构支付标准的基础上下调5个百分点；非急未转临时外出就医人员和未备案自行外出就医人员住院支付比例在省内相同级别医疗机构支付标准的基础上下调20个百分点。

（二）大病保险

参保居民一个自然年度内居民医保累计支付超过年度最高支付限额（7万元）的，或住院和门诊慢特病发生的合规医疗费用个人自付超过全省上年度居民人均可支配收入50%，住院和门诊慢特病发生的合规医疗费用超出部分由大病保险资金按比例支付。采取分段支付、累加支付的办法，按照合规医疗费用高低分段按比例进行支付：起付标准以上至5万元（含5万元，下同）部分，报销60%；5万元至10万元部分，报销70%；10万元至20万元部分，报销75%；20万元至30万元部分，报销80%；30万元以上部分，报销85%。住院和门诊慢特病医疗费用由居民大病保险资金按规定支付后，合规的个人自付费用5万元以上部分，再按50%的比例给予支付，年度最高支付限额为40万元。

大病保险对低保、特困等困难群众实行倾斜支付政策，低保对象、特困人员、返贫致贫人员起付线降低50%，报销比例提高5个百分点，年度支付限额提高50%。

（三）医疗救助

救助对象分家庭困难情况，分类设定年度救助起付标准、救助比例和年度救助限额。门诊和住院救助共用年度救助限额。

对规范转诊且在省域内就医的救助对象，救助金额达到年度最高救助限额，经三重制度综合保障后政策范围内自付医疗费用10000元以上的部分，给予70%的倾斜救助，年度最高救助限额 4 万元。

2025年全省居民人均可支配收入为33923元。对医疗救助享受医疗救助待遇起付标准参考上一年度全省居民人均可支配收入一定比例确定，在统计部门未公布相关数据前，可按上一年度的起付标准给予救助。

四、门诊保障政策

（一）居民门诊统筹

居民门诊统筹年度最高支付限额为300元/年。参保居民在统筹区内二类、三类收费价格及以下收费类别门诊统筹定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，不设起付标准，统筹基金支付比例分别为55%、60%；在统筹区内一类收费价格定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，起付标准为80元/次，统筹基金支付比例为45%。

（二）“两病”门诊用药专项保障

参保居民在二级甲等、二级乙等及以下定点医疗机构门诊发生的符合规定的降血压、降血糖药品费用，不设起付标准，统筹基金支付比例分别为60%、65%，乙类药品个人先行自付比例为5%；按照不同病种分设年度支付限额，高血压患者为330元，Ⅰ型糖尿病患者为560元，其他类型糖尿病患者为420元。对同时患有高血压和糖尿病的患者年度支付限额分别计算。

（三）门诊慢特病

从2025年1月1日起，全省执行统一的46种门诊慢特病病种和支付范围，门诊慢特病分为门诊特殊疾病（11种）和门诊慢性病（35种）。其中尿毒症透析、肾病综合征、股骨头坏死3个病种有效期为2年，需在待遇有效期截止当月向定点医疗机构医保部门提交复审资料，其余病种无需复审。

参保人员可在线上申请门诊慢特病待遇资格，专家按照全省统一标准在线上进行认定。参保人员或委托代办人（代办人须为参加山西省职工或城乡居民医保参保人员）通过关注“山西医保”微信公众号，进入门诊慢特病病种申报模块或登录“山西医保公共服务网上服务大厅——个人网厅”网站，进入门诊慢特病病种申报模块，进行线上申请，线上认定工作在参保人员提交申请资料后7个工作日内办结。

纳入全省统一的门诊慢特病病种保障范围的特困人员、低保对象，门诊政策范围内费用经基本医保、大病保险按规定报销后，剩余部分特困人员按75%、低保对象按55%的比例给予救助。

各定点医疗机构为农村低收入人口、脱贫人口等困难群众提供门诊慢特病全流程“帮办”服务，协助申请人完成线上申请全流程；具备慢特病鉴定资格的定点医疗机构对在本院住院的农村低收入人口，凡符合医保门诊慢特病准入标准的，实行“免申即享”服务，无需个人申报，直接纳入门诊慢特病保障范围。

（四）“双通道”药品（门诊特药）

参保居民在定点医疗机构门诊或定点药店按规定使用 “双通道”药品时，不执行乙类药品个人先行自付政策。原首批6个特药（曲妥珠单抗、氟维司群、伊马替尼、达沙替尼、尼洛替尼、舒尼替尼），居民医保基金支付比例为70%；其它“双通道”管理药品，居民医保基金支付比例为60%。  

符合享受门诊“双通道”管理药品政策的特困人员和低保对象，“双通道”管理药品保障范围内费用经基本医保、大病保险按规定报销后，剩余部分特困人员按20%、低保对象和返贫致贫人口按10%的比例救助。

五、监测预警机制

（1）特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、返贫致贫人口、脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、突发严重困难人口、因病致贫重病患者、脱贫人口等监测人群年度个人累计负担医疗费用超过0.6万元，其他普通参保居民年度个人累计负担医疗费用超过2万元，纳入医保防范因病返贫致贫监测范围，每月及时向同级民政、农业农村部门进行信息推送。

（2）对出现严重困难的大病患者（是指未纳入低保、特困供养或低保边缘家庭范围的因高额医疗费用导致家庭基本生活出现严重困难的患者），向前倒推12个月内（可跨年度）在定点医药机构发生的住院医疗费用，目录内个人负担医疗费用超过上年度全省居民人均可支配收入25%（8480.75元）的，每月及时向民政部门进行信息推送。

医保部门按时推送预警信息，由民政、农业农村等部门认定为特殊人员身份后，及时在医保系统中为新增、变更、退出的医疗救助对象准确标识，精准落实医疗保障帮扶政策。

温馨提示

医保政策会根据国家、省、市级统筹安排动态调整更新，我们会第一时间同步最新政策变化。您在了解医保相关政策、办理业务时，请以现行最新规定为准，避免因信息时差影响医保待遇正常享受。

如果您有医保方面的疑问或意见建议，欢迎随时联系我们。我们将用心做好服务，感谢您对医保工作的理解、信任与支持！

沁水县医疗保障局

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