1.什么是门诊慢特病？

门诊慢特病指治疗周期长、对健康损害大、费用负担重，且适合在门诊治疗，其防治需结合健康管理、定期监测、规范用药。

2.门诊慢特病包括哪些病种？

2025年1月1日起，全省执行统一的46种门诊慢特病病种和支付范围，门诊慢特病分为门诊慢性病和门诊特殊疾病。门诊特殊疾病病种包括恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、血友病、尿毒症透析、结核病、重性精神疾病（包括精神分裂症、双相障碍、妄想性障碍、分裂情感性障碍、癫痫性精神病、重度以上精神发育迟缓）、再生障碍性贫血（慢性）、原发性骨髓纤维化、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、免疫性血小板减少症（原发性）共11种。门诊慢性病病种包括糖尿病（合并严重并发症）、甲状腺功能减退（亢进）症、肾病综合征（原发性）、慢性肾功能不全（慢性肾疾病3-5期）、肝硬化（失代偿期）、炎症性肠病、脉管炎、股骨头坏死、慢性骨髓炎（化脓性）、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、肺源性心脏病、高血压3级（极高危）、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心脏瓣膜病（器质性）、慢性心力衰竭、病毒性肝炎（慢性）、重症肌无力、阿尔茨海默病、癫痫、肝豆状核变性、脑血管病后遗症、帕金森病

、中枢神经系统脱髓鞘疾病、干燥综合征（舍格伦）、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、膝关节骨性关节炎、系统性红斑狼疮、系统性硬化症、白癜风、银屑病、氟骨病、大骨节病、克山病共35种。

3.门诊慢特病需要进行复审吗？

尿毒症透析、肾病综合征、股骨头坏死3个病种有效期为2年，需在待遇有效期截止当月向定点医疗机构医保部门提交复审资料，其余病种无需复审。

4.门诊慢特病支付范围有哪些？

门诊慢特病医保基金支付范围包括与认定病种相关且符合基本医疗保险药品、医用耗材和医疗服务项目目录的药品(西药、中成药、中药饮片及院内制剂)、检查、检验、治疗及医用耗材等医疗费用。

5.门诊慢特病可以同时申请几个病种？

自2025年1月1日起，城乡居民医保同时患有多个门诊慢特病的，除互斥病种外，可以同时享受待遇。

参保职工一人同时患有两种门诊慢特病的，可同时申请鉴定。

互斥病种包括尿毒症透析和器官移植抗排异治疗(肾移植)、慢性肾功能不全和尿毒症透析或器官移植抗排异治疗(肾移植)、肾病综合征(原发性)和尿毒症透析或器官移植抗排异治疗(肾移植)、肝硬化(失代偿期)和器官移植抗排异治疗(肝移植)、肝硬化(失代偿期)和病毒性肝炎、原发性骨髓纤维化和恶性肿瘤(急性白血病)、肺源性心脏病和慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病不可同时享受待遇。移植器官再次出现相关病情且符合门诊慢特病标准的，可再次申请。

6.门诊慢特病应如何申请？

线上申请：登录“山西医保公共服务网上服务大厅--个人网厅”网站，进入门诊慢特病病种申报模块。代办人(须为山西省职工或城乡居民医保参保人员）也可通过上述途径为他人办理申请。

线下申请：参保人员需持确诊病例（原则上为二级以上医保定点医疗机构住院病历），门诊病历需就诊医疗机构医保部门盖章，本县域内城镇职工到沁水县人民医院、沁水县中医医院医保科提出申请，城乡居民到就近医保驿站或所属乡镇卫生院提出申请，同时患有多种门诊慢特病的，可同时申请鉴定。恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、尿毒症透析等诊断明确、易于鉴定的门诊慢特病病种，实行随时受理，即时办结。其他病种实行“天天可申报、月月可鉴定、次月可享受”的原则，每月1-20日申报的，当月鉴定；20日以后申报的，次月鉴定，鉴定通过后次月1日享受待遇。

7.门诊慢特病该如何报销？

参保患者在门诊慢特病定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，由医疗机构直接结算，只需支付个人自付部分，其余部分由定点医疗机构与医保经办机构结算。因工作、生活等原因长期居住在外地的参保人，需要办理异地长期居住就医备案手续，即可在居住地享受到与参保地相同的医保待遇。

8.城乡居民门诊慢特病的支付标准是什么？

门诊慢特病按病种设置报销比例和年度支付限额（具体见一览表），同时患有多个门诊慢特病的，除互斥病种外，按以下原则享受待遇:

（一）居民医保门诊慢特病不设起付标准，符合政策规定的门诊医疗费用由居民医保基金支付70%。

（二）多个病种均为门诊特殊疾病的，累计按照居民医疗保险统筹基金年度最高支付限额执行（7万）。

（三）多个病种均为门诊慢性病的，在待遇水平最高病种限额的基础上,其他病种按照其限额标准的50%执行（最高病种支付标准+其他病种支付标准×0.5）。

（四）多个病种同时包括门诊特殊疾病、门诊慢性病的，门诊特殊疾病累计按照居民医保统筹基金最高支付限额（7万）执行,一种门诊慢性病的按该病种最高支付限额执行,有多个门诊慢性病的按照前一条执行。

9.职工医保门诊慢特病的支付标准是什么？

职工门诊慢特病按病种设置报销比例和年度最高支付限额，参保患者当年发生符合规定的费用按比例报销，年度最高支付限额不得超过病种限额。参保患者一人同时鉴定为两种门诊慢特病的，按已鉴定的其中一种门诊慢特病就高报销，最高支付限额不累加计算(具体见一览表）。

10.跨省直接结算慢特病有哪些?

办理异地长期居住就医备案手续后即可在居住地享受到与参保地相同的医保待遇。‌目前纳入跨省直接结算范围的10种常见慢性特病包括：高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎和强直性脊柱炎。

11.门诊慢特病对特殊人群有倾斜政策吗？

对在晋城市内具备慢特病认定资格的定点医疗机构住院的符合医保门诊慢特病准入标准的农村困难群体实行“免申即享、全市通办”。纳入全省统一门诊慢特病病种保障范围的特困人员、低保对象和返贫致贫人口，门诊政策范围内费用经基本医保、大病保险按规定报销后，剩余部分特困人员按60%、低保对象和返贫致贫人口按30%的比例给予救助。