一、参保缴费（居民）

1.小刘大学毕业后，回到家乡工作，在找到工作前想参加沁水县城乡居民医保，该如何办理？

答：城乡居民新参保或断保后（未在规定的续保时间内进行缴费的视为断保）,需要重新参保的居民首先办理参保登记手续，参保登记后,可通过微信、支付宝等方式缴纳保费。在规定缴费时间内完成缴费的，可正常享受医保待遇。

城乡居民参保登记可选用以下方式:

（1）“山西医保”微信公众号—服务大厅—我的医保—我要办—城乡居民参保登记—办理参保登记。

（2）携带户口簿/身份证/居住证等到户籍所在乡镇便民服务中心统一办理或沁水县医疗保险事务中心都可进行现场办理参保登记。

温馨提示：因政府补贴首次选择在沁水县参保的，在集中征缴期如您自行“线上”登记后还需联系沁水县医疗保险事务中心进行特殊身份核定再进行缴费，方能享受惠民补贴政策。

2.小刘办理完参保登记后，如何进行缴费？缴费后什么时间可以开始享受医保待遇？

答：城乡居民缴费可选用以下方式：

（1）微信缴费：微信首页点击“我”—【服务】—【城市服务】—【社保】—【城乡居民医疗保险缴纳】，输入参保人身份证号、姓名，选择年度进行缴费。

（2）支付宝缴费：进入支付宝首页，点击“市民中心”—【社保】—【城乡医保缴费】或【社保缴费】，登录后选择【城乡居民医疗保险】，输入参保人身份证号、姓名，选择年度进行缴费。  

（3）家庭共济账户缴费：参加职工医保的参保人员可以通过家庭共济账户为家庭成员中参加居民医保的人员缴纳城乡居民医保费。进入“山西医保”微信公众号-【服务大厅】—【我的医保】—【我要办】—【家庭账户共济】（若首次使用，添加家庭共济人员，并确认完成—返回家庭共济页面）【代缴居民医保】—【选择代缴人员】—【确认代缴】。缴费成功后，可在“代缴居民医保记录查询”中查看缴费情况。

（4）云闪付缴费：登录云闪付搜索“山西社保缴费”—【城乡居民医疗保险费】—【授权】—【填写信息】—【缴费】。

城乡居民基本医疗保险实行按自然年度缴纳。例如：2026年城乡居民基本医疗保险集中缴费期从2025年10月下旬至2026年2月底，2025年底参保缴费的，从2026年1月1日起享受相关待遇，2026年1月1日-2月底参保缴费的，从缴费之日起享受相关待遇，集中征缴期间每月1-25日可办理缴费。

3.小刘的妻子下个月就要生孩子，不在居民医保集中缴费期，新生儿医保该如何办理？

答：新生儿出生当年免费参保，只需拿上户口本到户籍所在地的沁水县医疗保险事务中心，进行参保登记后就可以享受医保待遇。跨年度出生的新生儿，出生当年免费参保，在出生90天内参保登记后补缴出生下一年度的居民医保费。或者可通过新生儿“出生一件事”办理，“新生儿一件事”可选用以下方式:

（1）登录山西政务服务平台，点击“高效办成一件事”服务专区—“个人一件事”—“新生儿出生”，上传相关资料办理。

（2）手机登录“晋来办”APP、“山西政务”或“晋来办”微信、支付宝小程序，选择“一件事办件”，上传相关资料办理。

二、参保缴费（职工）

4.小张原来在太原参加基本医疗保险,现因工作调动到沁水县参保职工医保,何种方式最方便快捷将医保关系从太原转移到沁水?

答：在沁水办理了职工医疗保险参保信息登记后方可办理医保关系转移接续。可以关注“山西医保”微信公众号—服务大厅—我的医保—我要办—转移接续转入进行线上办理；若线上办理不成功，可将原参保地的《医疗保险参保凭证》交至沁水县医疗保险事务中心进行线下办理。

5.小张成立新单位，应该怎样参加基本医疗保险？

答：新成立单位可以携带以下资料到沁水县医疗保险事务中心窗口办理参保手续：

（1）《基本医疗保险单位参保信息登记表》2份；

（2）单位批准成立文件或《统一社会信用代码》复印件1份；

（3）《职工基本医疗保险参保登记表》1份。

（以上资料需全部加盖单位公章）

6.参保单位在日常办理人员增减变动时，需要提供哪些资料？怎样办理？

答：参保单位在日常办理人员增减变动时，优先通过单位网厅办理，也可以到沁水县医疗保险事务中心窗口办理。

单位网厅办理人员参保流程：登录网址http://ybj.shanxi.gov.cn（山西省医疗保障局官方网站）—点击“山西医保公共服务”—登录—点击“更多服务”—人员增减业务办理—职工新参保登记—填写人员基本信息—上传《职工基本医疗保险参保登记表》—提交。

单位网厅办理人员暂停流程：登录网址http://ybj.shanxi.gov.cn（山西省医疗保障局官方网站）—点击“山西医保公共服务”—登录—点击“更多服务”—人员增减业务办理—参保人员暂停缴费—填写人员基本信息—上传《职工基本医疗保险参保登记表》、解除劳动合同备案表或调令—提交。

7.小张医保关系转移后，社会保障卡医保功能不能用了，该如何处理？

答：参保人员医保关系转移后，可关注“山西医保”微信公众号，在服务大厅—我的医保—我要办—重复参保办理，选择目前正常参保的账号即可使用医保功能。

8.小张如何在手机上查询自己的医保账户余额、参保信息、以及自己的医保使用记录？

答：参保人员可以通过“国家医保服务平台”或“山西医保”微信公众号查询个人参保信息、医保缴费记录、医保使用记录等相关信息。

国家医保服务平台APP，首页点击“个人参保信息”即可查询医保账户余额、月缴费基数以及个人参保信息。点击“缴费记录”即可查询医保缴费记录明细。“消费记录”即可查询你的医保消费记录明细。

“山西医保”微信公众号，在服务大厅—我的医保—我要查，即可查询医保相关信息。

9.小张需要打印自己的医保缴费证明，只能到沁水县医疗保险事务中心才能打印吗？有没有更加方便快捷的方法打印医保缴费证明？

答：参保人员需要打印医保缴费证明的，在“山西医保”微信公众号中可查询打印，“山西医保”—服务大厅—我的医保—我要办—个人缴费证明，即可查询打印。

10.老张是一名参保职工，去世后医保个人账户有余额可以提取出来吗?

答：可以。需要到沁水县医疗保险事务中心办理参保人员个人账户一次性支取业务，准备资料:参保人有效身份证件或社会保障卡(医保电子凭证)、《职工基本医疗保险个人账户一次性支取申请表》和死亡证明或火化证或户口注销证明。

三、参保缴费（灵活就业）

11.小孙以灵活就业人员的方式参加医疗保险，以后如何缴费？需要到沁水县医疗保险事务中心交吗？

答：灵活就业人员缴费可“全程网办”，无需到沁水县医疗保险事务中心办理，缴费途径有微信、支付宝、云闪付、专用POS机四种。

（1）微信缴费流程：登陆微信—我—服务—城市服务—社保—灵活就业人员社保—灵活就业医疗保险缴纳—确认缴费信息无误后，点击“下一步”进行支付。

（2）支付宝缴费流程：登陆支付宝—山西社保—个人中心—选择需要缴费的险种—添加常用缴费人录入信息—确认缴费信息无误后，点击“下一步”进行支付。

（3）云闪付缴费流程：登陆云闪付—我的社保—社保缴费—搜索“山西社保缴费”—灵活就业人员医疗保险费—输入姓名身份证号，勾选授权及服务协议，点击查询—确认缴费信息一致缴费即可。

（4）专用POS机缴费：携带银行卡到税务服务窗口确认身份信息等进行缴费。

四、待遇报销（住院类）

12.小王参加了医疗保险以后，到我县定点医院住院费用如何报销？

答：参保患者在正常待遇享受期内到沁水县县域内定点医院住院时，可以持本人的医保电子凭证或社会保障卡办理医保住院登记，出院时方可在医院直接报销住院费用，患者只需支付个人自付部分。基本医疗保险、大病保险（公务员医疗补助）等相关规定的费用实行“一站式服务、一窗口办理、一单制结算。”

13.小王在县医院住院后，因为病情严重，需要到北京医院继续看病治疗，应该如何办理转院手续？

答：参保职工因病情需要到我市以外的定点医院就医的（参保居民因病情需要到山西省以外的定点医院就医），需在我市三甲综合医院、各县（市、区）人民医院建立的外转病服务中心办理《晋城市转外住院审批表》，由定点医院填写转院理由，加盖医院印章，在定点医院或者各县区医保经办机构备案后即可就医直接结算。

14.小王的母亲退休后回老家居住，需要办理异地就医备案吗？如何办理备案？

答：异地长期居住人员异地就医备案可以在“国家医保服务平台APP”—异地备案或“山西医保”微信公众号服务大厅—我的医保—我要办—异地就医自助备案线上办理；也可以提供相关资料在沁水县医疗保险事务中心线下办理。

15.小王省内异地医疗费用自费后是否可以申请线上报销？如何申请？

答：可以申请线上手工报销。

第一步：点击“山西医保”公众号服务大厅—我的医保—服务大厅。

第二步：“业务办理”—“线上手工报销申请” —“去线上手工报销申请”。

第三步：选择“为自己报销”或者“为他人报销”办理业务，按要求填写就诊人相关信息。为他人办理的需要上传就诊人身份证照片和代办人信息。信息填写完成后，点击阅读办理告知书进行下一步操作。

第四步：选择需要进行报销申请的数据，点击“票据详情”进行票据上传操作。点击添加发票，加载发票信息；确认发票信息无误，点击底部“结算凭证确认上传”；上传成功后会进入“材料填写”步骤。

第五步：选择需要进行材料填写的数据，点击“报销申请材料填写”进行材料填写操作。确认就诊人信息、就诊信息、诊断信息、收费明细，填写银行卡或社保卡（金融账户）信息。

第六步：申请承诺书，查阅并确认后签名，“为自己报销”和“为他人报销”承诺书略有所不同，要注意区分。点击下一步并提交即可。

五、待遇报销（生育保险）

16.小陈住院生育后，津贴如何申领？

答：2025年5月1日起，我县正式实施生育津贴"直发个人"。具体流程为：由小陈单位医管员到参保地医保窗口提交资料：需申领生育津贴的女职工出院证明、社保卡复印件、《山西省城镇职工生育保险待遇申请表》，资料齐全后，生育津贴即可在10个工作日内到账。

六、待遇报销（门诊类）

17.小李是我县参保人员，在县域内门诊就诊费用如何报销？

答：参保患者在正常待遇享受期内到沁水县县域内定点医药机构发生的符合规定的普通门诊医疗费用，以及在定点零售药店门诊处方外配购药发生的符合规定的药品费用，门诊接诊医师开具处方后，参保患者可持处方到门诊缴费窗口出示医保电子凭证或社会保障卡，或在手机移动支付选择医保支付机构直接报销门诊费用，患者只需支付个人自付部分。基本医疗保险、大病保险（公务员医疗补助）等相关规定的费用实行“一站式服务、一窗口办理、一单制结算。”

18.小李的孩子没有办理社会保障卡，也没有医保码如何享受门诊统筹报销政策？

答：小李可以通过亲情账户的方式展示亲属的医保码，享受相关待遇。亲情账户是绑定在本人医保账户上的家庭成员子账户。添加亲情账户后，本人可以使用家庭成员的医保码读取信息或者进行医保支付。

添加亲情账户的具体操作步骤是：“国家医保服务平台APP－亲情账户”或“支付宝APP－亲情账户”，填写相关信息绑定。添加亲情账户后，可以在个人中心页面的“我的家庭成员”板块看到已添加的家庭成员，并且可以查询家庭成员的年度医疗费用汇总和使用明细。

19.小李想要使用自己医保个人账户里的钱给孩子看病用，该如何办理？

答：参保职工个人账户结余资金可用于参保人本人及配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女因病情需要发生的，需由个人负担的治疗性药物、医疗服务项目和医用材料等医疗费用。可以在手机上通过“家庭共济”的方式将本人的个人账户余额1000元以上部分共济给上述人员使用。

绑定“家庭共济”具体操作步骤：通过“山西医保”微信公众号以“授权”的方式将个人账户部分基金提供给被授权人使用。授权操作步骤：授权人微信关注“山西医保”公众号，服务大厅—我的医保—我要办—家庭账户共济—添加—阅读家庭共济告知书（勾选已阅读）—填写被授权人基本信息（姓名、身份证号、关系、联系电话）—填写账户授权信息（起止时间、授权使用金额）点下一步—手签授权书，完成授权。

七、待遇报销（门诊慢特病）

20.老王患有冠心病，听说可以申请门诊慢特病，报销门诊看病检查的费用，如何进行申请？   

答：线上申请：登录“山西医保公共服务网上服务大厅--个人网厅”网站，进入门诊慢特病病种申报模块。代办人(须为山西省职工或城乡居民医保参保人员）也可通过上述途径为他人办理申请。

线下申请：参保人员需持确诊病例（原则上为二级以上医保定点医疗机构住院病历），门诊病历需就诊医疗机构医保部门盖章，本县域内城镇职工到沁水县人民医院、沁水县中医医院医保科提出申请，城乡居民到就近医保驿站或所属乡镇卫生院提出申请，同时患有多种门诊慢特病的，可同时申请鉴定。恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、尿毒症透析等诊断明确、易于鉴定的门诊慢特病病种，实行随时受理，即时办结。其他病种实行“天天可申报、月月可鉴定、次月可享受”的原则，每月1-20日申报的，当月鉴定；20日以后申报的，次月鉴定，鉴定通过后次月1日享受待遇。

21.老王参加居民医保，长期居住北京，申请鉴定通过慢特病冠心病之后，如何报销慢特病费用？

答：参保患者在山西省内门诊慢特病定点医疗机构发生的符合病种范围内的医疗费用，由医疗机构直接结算，只需支付个人自付部分。冠心病属于异地直报十个慢特病病种之一，老王因工作、生活等原因长期居住北京，在办理异地长期居住就医备案手续后，即可在居住地享受慢特病直接报销。

八、待遇报销（“双通道”药品）

22.老李因癌症在医院接受治疗,治疗过程中医生开了一种抗癌药物，并告诉老李该药为“双通道”药品，老李该如何办理申请？

答：“双通道”药品即我们俗称的“特药”，参保患者申请特药待遇时需携带本人病情资料，向特药定点医疗机构的医保科提出申请，由定点医疗机构特药责任医师核定，并填写《沁水县医疗保险特药使用申请表》。鉴定通过的由医保科核对后，将患者用药息录入特药管理系统。患者在特药用药周期结束后，需继续用药或变更药品的，填写《沁水县医疗保险特药使用评估表》，由责任医师评估确认用药周期。

23.老李办理了特药申请之后，如何买药报销？

答：特药患者购药时，需持《特药申请表》或《特药评估表》、特药处方、医保电子凭证或社会保障卡，在特药定点医疗机构或定点零售药店购药和结算费用，只需支付个人自付部分即可，医保统筹基金按规定支付，城镇职工报销比例为70%报销，城乡居民报销比例为60%报销（部分指定药品报销比例为70%）。

九、待遇报销（“两病”药品类）

24.小王的母亲患有高血压，想申请“两病”中的高血压，该如何申请？

答：高血压患者可到村卫生室测量两次血压达到认定标准的并记录在“两病”认定表中，然后持认定表到乡镇卫生院测量第三次血压并再次记录在认定表中，三次测量结束后，认定表由乡镇卫生院盖章并留存。每月25日由乡镇卫生院将汇总表电子版、纸质版加盖公章报送到沁水县医疗保险事务中心，中心进行系统录入后方可享受待遇。

25.小王的父亲常年口服糖尿病药物，想申请“两病”中的糖尿病，该如何申请？

答：糖尿病患者到村卫生室测量空腹血糖达到认定标准的由乡镇卫生院门诊医生完成认定表的填写，同时认定表由乡镇卫生院盖章并留存。每月25日由乡镇卫生院将汇总表电子版、纸质版加盖公章报送到沁水县医疗保险事务中心，中心进行系统录入后方可享受待遇。

十、待遇报销（医疗救助类）

26.老王是低保人员，在定点医院没有报销医疗救助，应该怎么办？

答：在省内非医疗救助定点医院住院的患者或因特殊情况未办理相关备案手续省外异地就医的患者，就医后凭医保报销凭证（结算单、收费票据）和社保卡复印件到沁水县医疗保险事务中心申请手工结算。

十一、长期护理保险

27.老陈申请长期护理保险失能评定需准备哪些资料？到哪里申请？

答：申请人到沁水县医疗保险事务中心申请，需要准备的资料有：

1.《沁水县长期护理保险失能评定申请表》；

2.医疗机构或康复机构的完整病历复印件（加盖机构印章)；残疾或意外事故致残的需提供相关证明原件及复印件；

3.申请人和代理人的身份证、社会保障卡复印件；

4.申请人近期一寸正面免冠照片1张；

5.《沁水县长期护理保险失能评定申请人承诺书》；

6.《沁水县长期护理保险失能评定申请授权委托书》。

28.老陈申请长期护理保险之后，如何进行失能评定并享受待遇？

答：失能评定按照提交申请、受理初审、上门评估、结论公示等程序进行。具体为资料审核合格后，由失能评定小组与申请人或其家属约定时间，上门现场评定。评定通过的，在“沁水医保”公众号进行公示。公示无异议的，可选择一种护理服务方式，签订护理服务协议，次月1日开始享受长期护理保险待遇。

特别提示：因医保政策会根据国家及地方统筹规划进行动态更新与调整，我们将第一时间发布最新政策变动。请您在了解医保政策、办理医保业务时，以发布的最新政策规定为准，避免因信息滞后影响您的医保待遇享受。

若您对医保工作有任何疑问或建议，请及时与我们联系，我们将竭诚为您提供优质服务，感谢您对医保工作的理解与支持！

咨询电话：0356-3181589

沁水县医疗保障局