一、虚构医药服务项目

收集并空刷参保人员医保凭证（社保卡、医保电子凭证），在未真实销售药品的情况下，骗取医保基金支付费用。

二、诱导、协助虚假购药

1、诱导或协助参保人员空刷医保凭证，为刷卡人员提供返还现金、赠送礼品等服务，在未真实销售药品的情况下，骗取医保基金支付虚假购药费用；

2.、诱导参保人员空刷医保凭证，在未真实销售药品的情况下，将统筹基金额度套刷后计入参保人员“会员账号”，留存额度供未来使用。尤其是年底突击刷卡，将该年度统筹基金额度转入次年使用。

三、参与倒卖医保药品

明知参保人员、中间商等购买医保药品用于倒卖，仍向其进行售卖并申请医保基金支付；或故意引导参保人员，配合其倒卖药品。

四、回流销售

通过非正规渠道购进“回流”药品并进行二次销售。

五、为非定点医药机构进行医保结算

为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算。

六、串换项目

将实际销售的化妆品、保健品，以及米面粮油、口罩、酒精等生活日用品，串换为医保目录内药品进行销售，申请医保基金支付相关费用。

七、串换药品

将医保基金不予支付的药品串换成医保目录内药品，申请医保基金支付相关费用

八、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算

1、将不符合药品目录中医保支付条件的药品纳入医保基金结算；

2、将单方不予支付的中药饮片组合销售；

3、无处方销售处方药，申请医保基金支付相关费用。

九、伪造变造资料

1、销售处方药，涂改药品处方，申请医保基金支付费用；

2、向无医师开具处方的患者销售处方药、申请医保基金支付费用，并通过自行伪造，引导参保人员伪造，通过互联网人工智能自动开方，自行联络医生、医药代表等，伪造或获取来路不明的虚假药品处方。

十、超量开药

1、药店自建诊所或与社会办诊所合作，根据售药需要随意开具与患者病情不符、用量不符的药品处方；

2、超量多开药品，申请医保基金结算相关费用，特别是年底，诱导参保人员集中刷卡，消费医保统筹基金支付限额购买超出参保人员本人需求的药品。

十一、协助冒名购药或倒卖医保药品

1、为门特门慢待遇参保人员，开具非认定病种治疗用药，申请使用医保门特门慢待遇支付相关费用；

2、未对患者购药身份进行审核，向男性（女性）参保人员售卖妇科用药（男性用药）。

法律责任及依据：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第四十条，定点医药机构如有以上行为，将责令改正，并退回造成的医保基金损失，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。

如故意骗取医保基金，将处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。

特别提示：因医保政策会根据国家及地方统筹规划进行动态更新与调整，我们将第一时间发布最新政策变动。请您在了解医保政策、办理医保业务时，以发布的最新政策规定为准，避免因信息滞后影响您的医保待遇享受。

若您对医保工作有任何疑问或建议，请及时与我们联系，我们将竭诚为您提供优质服务，感谢您对医保工作的理解与支持！

咨询电话：0356-3181589

沁水县医疗保障局